Sigitas Tamulis, Juozas Stanaitis, Edmundas Gaidamonis, Raimundas Lunevičius
Vilniaus universiteto, Bendrosios ir kraujagyslių chirurgijos klinikos
Bendrosios chirurgijos centras
Vilniaus universitetinė greitosios pagalbos ligoninė
Įvadas / tikslas
Įvertinti pooperacinių pilvo sienos išvaržų gydymo naudojant sintetinį tinklą ankstyvuosius ir vėlyvuosius pooperacinius rezultatus ir veiksnius, lemiančius pooperacines komplikacijas bei išvaržos atsinaujinimą.
Ligoniai ir metodai
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinės ligoninės Bendrosios chirurgijos klinikoje, o vėliau – Bendrosios chirurgijos centre 2000–2002 metais nuo pooperacinių pilvo sienos išvaržų operuotas 221 ligonis. Sintetinis tinklas įsiūtas 82 (37 %) atvejais. Ligonių amžius, lytis, buvusios pooperacinės pilvo sienos išvaržos operacijos, išvaržos vartų dydis pagal Stoppa klasifikaciją, tinklo rūšis, įsiuvimo vieta, profilaktinis gydymas antibiotikais, žaizdos drenavimas vertinti kaip veiksniai, lemiantys pooperacinių komplikacijų pasireiškimą ir išvaržos atsinaujinimą.
Rezultatai
Pooperacinių komplikacijų buvo devyniems ligoniams (11 %), iš jų aštuoniems (9,7 %) nustatytos vietinės žaizdos komplikacijos: žaizdos seroma – penkiems (6,1 %), žaizdos infekcija – dviem (2,4 %), pooperacinis pilvo sienos uždegimas be pūlių sankaupos – vienam (1,2 %). Bendras infekcinių komplikacijų dažnis sudarė 3,6 %. Ligonių, kuriems nustatytos pooperacinės komplikacijos, vidutinis amžius buvo 65,5 metai, t. y. tik trejais metais didesnis už bendrą ligonių amžiaus vidurkį. Santykinai daugiau vietinių komplikacijų pasireiškė ligoniams, kuriems buvo Stoppa III laipsnio pooperacinės išvaržos (16 %, palyginti su 9,7 % bendru komplikacijų dažniu). Profilaktinis gydymas antibiotikais 6,3 % sumažino pooperacinių infekcinių komplikacijų dažnį (taikant šį gydymą – 2,8 %, netaikant – 9,1 %). Įsiuvus proleno tinklą, pooperacinių komplikacijų radosi 5,1 % mažiau negu naudojant mersileno tinklą. Įsiuvimo padėtis įtakos pooperacinių komplikacijų pasireiškimo dažniui neturėjo. Žaizdos drenavimas 7,5 % sumažino vietinių komplikacijų dažnį.
Išvaržos atsinaujino 10,9 % ligonių. Jaunesnies kaip 60 metų amžiaus ligoniams recidyvų buvo 4,5 kartus daugiau negu vyresniems. Vyrams išvaržos atsinaujino 2,4 karto dažniau negu moterims. Kartotinių operacijų nuo pooperacinės išvaržos atvejais recidyvų buvo 3,6 % daugiau negu operuojant pirmą kartą. Recidyvų radosi 22,7 % ligoniams, kuriems buvo Stoppa I–II laipsnio išvaržos, ir nė vienam iš ligonių, kuriems buvo Stoppa III–IV laipsnio išvaržos. Išvaržos atsinaujino 18,75 % ligonių, kuriems buvo įsiūtas proleno tinklas, ir tik 6,9 % ligonių, kuriems įsiūtas mersileno tinklas. Antibiotikų profilaktika ir žaizdos drenavimas išvaržos atsinaujinimo dažnį sumažino atitinkamai 25,8 % ir 10,3 % (7,5 % / 33,3 % ir 9,7 % / 20 %).
Išvados
Darant hernioplastikas aloplastiniu tinklu, pooperacinių pilvo sienos išvaržų dažnis sumažėja keturis kartus. Tinklus įsiuvus preperitoniškai ar po raumenimis („Sublay“ metodika), išvaržų atsinaujinimo dažnis – 11 %. Taikant profilaktinį gydymą antibiotikais, vietinių infekcinių komplikacijų dažnis sumažėja tris kartus, pooperacinių išvaržų atsinaujinimo dažnis – keturis kartus. Tinklo rūšis (prolenas, mersilenas) ankstyvų komplikacijų dažniui įtakos neturėjo. Tinklas turi būti pakankamai platus: jis įsiuvamas iš visų pusių mažiausiai 5 cm plačiau nuo pilvo sienoje susidariusio raumenų ir fascijos defekto. Žaizdos drenavimas turi įtakos tik seromų susidarymui (drenavus jų pasitaiko 3 kartus mažiau); vietinių infekcinių komplikacijų dažniui šis veiksnys poveikio neturi. Pooperacinės išvaržos dažniau atsinaujina vyrams iki 60 metų. Darant mažesnių išvaržų (Stoppa I–II) plastiką sintetiniais tinklais, išvaržų atsinaujinimo dažnis (22,7 %) buvo statistiškai patikimai didesnis (palyginti su Stoppa III–IV laipsnio išvaržomis, kai nenustyta nė vienos atsinaujinusios išvaržos); priežastys nėra iki galo aiškios, tačiau tai gali būti susiję su specifine priežastimi – per mažų tinklų įsiuvimu (tinklo dydis turi tiesioginę įtaką kainai).
Prasminiai žodžiai: pooperacinė pilvo sienos išvarža, hernioplastika, alotransplantatai, tinklas, komplikacijos.
Incisional ventral hernia repair by alloplastic mesh
Sigitas Tamulis, Juozas Stanaitis, Edmundas Gaidamonis, Raimundas Lunevičius
Background / objective
Factors strongly associated with all types of postoperative complications after implantation of synthetic mesh due to postoperative (incisional) ventral hernia have not yet been determined definitely. Therefore, the aim of this study was to evaluate early results, hernia recurrence rate and the factors that might be associated with early as well as late postoperative complications.
Methods
There were 221 patients operated on for postoperative abdominal wall hernia in Vilnius University Emergency Hospital during 2000–2002. Synthetic mesh was inserted in 82 (37%) of patients. Age, sex, the size of the hernia according to Stoppa classification, the type of the biomaterial, the position of the mesh, antibiotic prophylaxis, wound drainage were considered as the factors that might influence early postoperative complications and hernia recurrence rate.
Results
Early postoperative complications were detected in nine patients (11%): wound seromas – in 5 (6.1%), wound infection – in 2 (2.4%), postoperative infiltration without puss collection – in one (1.2%). The overall rate of infectious complications was 3.6%. Relatively more numerous postoperative local wound complications were observed in cases of the Stoppa grade III postoperative hernia (16% versus 9.7%). Antibiotic prophylaxis reduced the postoperative infection complication rate (2.8% with antibiotics versus 9.1% without antibiotics). The postoperative complication rate in cases of Prolene mesh implantation was by 5.1% lower than with Mersilene mesh. Wound drainage reduced the postoperative local wound complication rate by 7.5%. However, no factors were strongly associated with early postoperative complications.
Overall hernia recurrence rate was 10.9%. There were 4.5 times more recurrences in patients younger than 60 years. The recurrence rate in male was 2.4 times higher than in female. Recurrent postoperative hernias occurred by 3.6% more frequently than after first time operated incisional hernias. The recurrence rate in cases of Stoppa I–II grade of hernia was 22.7% versus 0 in cases of Stoppa grade III–IV (p < 0.05). The proportion of recurrences in cases of Prolene and Mersilene meshes was 18.75% and 6.9%. Antibiotic prophylaxis and wound drainage obviously reduced the recurrence rate (7.5% versus 33.3%, and 9.7% versus 20%, respectively).
Conclusions
Employment of alloplastic biomaterials four times reduced the recurrence rate, which after the “Sublay” implantation of mesh was 11%. Antibiotic prophylaxis reduced the rate of postoperative complications three times and the rate of recurrence four times. The type of the biomaterial (Prolene or Mersilene) had no influence on the local postoperative complication rate. The size of mesh must be sufficient to replace the musculoaponeurotic defect and by 5 cm should overlap the musculoaponeurotic tissue. Drainage of the wound prevented seroma formation. Hernia recurrences are more frequent in male population aged under 60 years. The size of hernia was a statistically proven factor associated with a higher recurrence rate. This is probably associated with implatation of too small pieces of Prolene mesh.
Keywords: postoperative ventral hernia, hernia repair, synthetic mesh, complications, recurrent hernia.